Demande de remboursement

Compte Gestion de Santé ou Coût Plus Seulement

Pour une réclamation à votre assurance collective,
veuillez contacter votre employeur afin de transmettre votre réclamation au bon endroit.

    Renseignements sur l’assuré(e)

    Renseignements sur la demande

    Les frais encourus résultent-ils d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ? ouinon

    Les frais encourus résultent-ils d’un accident de la route ? ouinon

    • Veuillez contacter la CNESST (si accident de travail ou maladie professionnelle) ou la SAAQ (si accident de la route) pour connaître l’admissibilité de ces réclamations auprès de l’un ou l’autre de ces organismes.

    • Si les frais soumis ne sont pas admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre une copie de vos factures.

    • Si les frais soumis sont admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre le relevé de prestation de votre assureur, qui démontre la portion non-remboursée de votre réclamation initiale.

    • Si les frais soumis sont pour des soins dentaires, joindre le formulaire normalisé de demande dentaire complété par votre dentiste.

    Détail de la réclamation

    Nom complet du (de la) réclamant(e)

    Lien

    Date de naissance

    Montant soumis

    Total

    Adhésion au dépôt préautorisé

    Copie électronique du spécimen chèque

    Transmission des reçus

    Joindre une copie de tous vos reçus. *Obligatoire

    En envoyant un spécimen de chèque, j’autorise SAGE Assurances et rentes collectives à déposer mes prestations dans mon compte bancaire.