Renseignements sur l’assuré(e)

Renseignements sur la demande

• Veuillez contacter la CNESST (si accident de travail ou maladie professionnelle) ou la SAAQ (si accident de la route) pour connaître l’admissibilité de ces réclamations auprès de l’un ou l’autre de ces organismes.
• Si les frais soumis ne sont pas admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre une copie de vos factures.
• Si les frais soumis sont admissibles à une réclamation à votre régime collectif, joindre le relevé de prestation de votre assureur, qui démontre la portion non-remboursée de votre réclamation initiale.
• Si les frais soumis sont pour des soins dentaires, joindre le formulaire normalisé de demande dentaire complété par votre dentiste.

Détail de la réclamation

Nom complet du (de la) réclamant(e)	Lien	Date de naissance	Montant soumis
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
	---AssuréConjointEnfantÉtudiant 21 ans et +
		Total

J’atteste par la présente que les frais ont été encourus par mes personnes à charges et/ou moi-même, exclusivement pour l’usage de la personne mentionnée et que les informations ci-dessus sont exactes.

En envoyant un spécimen de chèque, j’autorise SAGE Assurances et rentes collectives à déposer mes prestations dans mon compte bancaire.