Régime public d’assurance médicaments et la Mutualisation 2019
Le 1er janvier 1997, le gouvernement provincial introduisait son projet de Loi de l’assurance médicaments du Québec (Loi 33) visant à offrir aux Québécois une couverture uniforme minimale obligatoire pour l’assurance médicaments.
Ainsi, au 1er janvier 1997, la prime pour cette couverture était de 175 $ par adulte alors que la franchise était de 100 $ par année soit 8,33 $ par mois par adulte. Le pourcentage de remboursement était à 75 % et à 100 % après un déboursé par individu de 750 $.
Au 1er juillet 2018, la prime est de 616 $ par adulte, la franchise à 19,90$ par mois par individu soit 238.80 $ par année et le remboursement à 65,10 %. De plus, le déboursé est ajusté à 90.58 $ par mois soit 1 087 $ pour l’année.
Cette même loi stipule également que tout employé admissible à un régime d’assurance collective avec son employeur doit obligatoirement y adhérer ainsi que ses personnes à charge.
LE PROCESSUS DE MUTUALISATION
Administré par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ), ce processus a pour but de prémunir les titulaires de contrat d’assurance collective contre l’impact financier de demandes de règlements onéreux de frais médicaux.
La SCAMQ a établi, dépendamment de la taille du groupe, un maximum annuel par certificat (seuil de mutualisation) au-delà duquel les prestations payées par l’assureur ne seraient pas prises en considération dans les réclamations de l’entreprise.
Voici à titre d’exemple l’utilité d’un tel processus dans un groupe de 20 employés : Un assuré atteint de sclérose en plaque doit consommer à tous les mois un médicament dont le coût s’élève à environ 1 580 $ par mois pour un total annuel de 18 960 $. Lors du renouvellement du contrat d’assurance collective, l’assureur inscrira donc une réclamation de 8 000 $ dans l’expérience du groupe plutôt que 18 960 $. Il y aura donc un avantage financier important pour cette entreprise de bénéficier de ce seuil de mutualisation.
MAIS QU’EN EST-IL DES COÛTS DE MUTUALISATION ?
Au 1er janvier 1997, les frais de mutualisation pour une entreprise de moins de 25 employés étaient de 32 $ par année pour un certificat individuel et 86 $ pour un certificat familial. En 2019, ces frais sont de 192 $ par certificat individuel et 529 $ pour le certificat familiale. Une augmentation de plus de 600 % en 22 ans. La hausse du coût des médicaments, une espérance de vie de plus en plus grande, le développement de nouveaux médicaments ne sont que quelques facteurs qui contribuent à l’accroissement de ces coûts médicaux.
De ce fait, les seuils de mutualisation établis par la SCAMQ ne feront probablement qu’augmenter au fil des ans…
PARAMÈTRES DE LA MISE EN COMMUN POUR 2019
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